Herzklappenchirurgie
Aortenklappenchirurgie
Die Indikation für den Ersatz einer Aortenklappe ist durch eine hämodynamisch relevante Verengung (Stenose) oder eine Undichtigkeit (Insuffizienz) der Klappe gegeben. Grundsätzlich bestehen zwei verschiedene Klappentypen zur Verfügung:
Die mechanische Prothese oder die biologische Klappe.
Die mechanische Klappe besteht aus einem gewebeummantelten Ring, an dem entweder über ein bewegliches Scharnier zwei Flügelklappen (Doppelflügelklappe) befestigt sind oder eine flache Scheibe (Monokippscheibenprothese) drehbar gelagert ist.
Die beiden Flügel bzw. die Monokippscheibe besteht aus einem extrem harten, carbonhaltigen Material, das praktisch keiner Abnutzung unterworfen ist und den Patienten deshalb ein ganzes Leben lang begleiten kann.
Den großen Vorteil einer lebenslangen Haltbarkeit steht als Nachteil die sogenannten Thrombogenität der Klappe entgegen. Aufgrund der künstlichen Beschaffenheit der Klappe kommt es zu einer Zusammenballung von Blutbestandteilen, die ein sogenanntes Gerinnsel bilden und sich der Oberfläche der Klappe anlagern. Die Folge ist, dass die Klappe einerseits nicht mehr öffnet oder schließt, andererseits können Blutgerinnselanteile (Thromben) ins Gehirn gelangen und einen Schlaganfall verursachen oder einen thrombolischen Verschluss einer Arterie, die die Extremitäten (Hände oder Füße) versorgt.
Diese Thrombogenität der Klappe kann nur in Schach gehalten werden durch eine lebenslange Einnahme eines gerinnungshemmenden Medikamentes, des Marcumars. Das Marcumar wird täglich eingenommen und die Gerinnungsaktivität, der sogenannte INR(International Normalized Ratio)-Wert, muss mindestens alle 14 Tage, besser einmal pro Woche gemessen werden. Dies kann durch einen Besuch beim Hausarzt geschehen oder durch eine sogenannte INR-Wert-Selbstbestimmung mit Hilfe eines kleinen Gerätes.
Die Vorgehensweise ist unkompliziert und entspricht vom Aufwand her einer Blutzuckerselbstbestimmung, die ja bekanntlich von jedem Patienten zu Hause durchgeführt werden kann. Es liegt auf der Hand, dass der INR-Wert möglichst genau eingestellt werden sollte. Bei einer Unterdosierung des Marcumars neigt ein Patient zur Thrombenbildung, bei einer Überdosierung des Marcumars neigt der Patient zur Blutung. Es handelt sich quasi um eine Gratwanderung. Diese beiden Komplikationen treten pro Jahr der Marcumareinnahme mit einer Häufigkeit von etwa 1-2% auf. Das bedeutet, dass ein Patient nach 10jähriger Marcumareinnahme ein 10-20 %iges Risiko einer entsprechenden Komplikation trägt.
Aus diesem Grunde ist derzeit eine weltweite Tendenz zu erkennen, vermehrt biologische Klappen einzusetzen.
Biologische Klappen herkömmlicher Art bestehen vereinfachend ausgedrückt aus einem Metallgerüst, an dem biologische Klappen vom Schwein oder aus Herzbeutelgewebe (Pericard) fixiert sind.
Der Vorteil dieser Klappen besteht darin, dass Marcumar nur in den ersten drei Monaten nach der Operation eingenommen werden muss; der Nachteil dieser Klappen ist die frühzeitige Degeneration, die zu einer erneuten Operation (Re-Operation) nach 10 bis 20 Jahren führt.
Aus diesem Grunde wird seit Anfang der 90er Jahre eine neue biologische Prothese eingesetzt, die sogenannte Freestyle-Klappe. Bei dieser Prothese vom Schwein sind die Klappenanteile in kompletter Verbindung mit dem originären Aufhängeapparat an der Aortenwand belassen worden.
Das Blutströmungsverhalten dieser Klappe entspricht weitestgehend einer gesunden menschlichen Klappe und ist einer herkömmlichen biologischen Klappe weit überlegen. Aufgrund dieser Eigenschaft und der Tatsache, dass diese Klappe auch in den ersten drei Monaten nach der Operation kein Marcumar benötigt, setzen wir diese Klappe bevorzugt ab einem Lebensalten von 60 Jahren ein.
Man unterscheidet zwei wesentliche Implantationstechniken: die subcoronare Implantation und die Implantation als kompletter Wurzelersatz. Bei der subcoronaren Implantationstechnik bleibt der aufsteigende Teil der menschlichen Hauptschlagader erhalten. Die erkrankte Klappe wird sorgfältig herausgeschnitten und die zurechtgeschnittene Freestyle-Prothese wird dann mit der Aorta des Patienten sorgfältig vernäht.
Beim kompletten Wurzelersatz wird die Freestyle-Klappe nicht in die Patientenaorta implantiert sondern die gesamte Aortenwurzel durch die Freestyle-Prothese ersetzt. Die rechte und linke Herzkranzarterie werden beim kompletten Wurzelersatz in die Freestyle-Prothese reimplantiert. Dieses Verfahren ist technisch aufwändiger aber hämodynamisch noch besser, so dass in einer Herzultraschall-Untersuchung diese Klappe von einer normalen menschlichen Herzklappe nicht mehr unterschieden werden kann.
Aufgrund dieser positiven Eigenschaften dieser Klappe treten weniger unnatürliche Kräfte auf die zu vorzeitigem Verschleiß und Degeneration führen. Aus diesem Grunde ist eine überlegene Langzeitprognose im Vergleich zu herkömmlichen biologischen Klappen zu erwarten. Aufgrund der positiven Erfahrung wurde die Klappe im MediClin Herzzentrum Lahr/Baden bereits bei über 900 Patienten erfolgreich implantiert.
Die Implantate sind entweder nicht-metallisch oder sie enthalten eisenfreie Metalle, sind also nicht magnetisch. Erfahrungen, die auf eine Untauglichkeit hinweisen, wurden bisher nicht gemacht, auch nicht bei Aufnahmen in unmittelbarer Nähe der Implantate.
Zur Aktualisierung dieser Untersuchungsergebnisse wurden von Dr. Emanuel Kanal Studien mit allen Medtronic Herzklappen www.heart-lahr.com/arzt/herz/therapie/Medtronic.pdf und Annuloplastie Produkten an Computertomographen durchgeführt. Hierbei wurden alle Produkte auf Magnetfeldwechselwirkungen und sonstige Einflüsse beim Einsatz von 3.0 Tesla Computertomographen getestet und für diese Art von Geräten als sicher eingestuft.
MRI Safe Heart Valve Products www.heart-lahr.com/arzt/herz/therapie/Medtronic.pdf
Weitere Informationen zu Herz & Gefäß unter www.medtronic.de
Beachten Sie zu diesem Thema auch die Therapieverfahren
Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitten dem Patientenratgeber
"Operationen am Herzen - Herzklappenchirurgie".
