Inhalt: | Die Entwicklung der minimal-invasiven Koronarchirurgie erfordert ein differenziertes anästhesiologisches Procedere [1],[2],[3], denn die Probleme, die mit dem Anschluß und Betrieb der Herz-Lungen-Maschine verbunden sind, entfallen. Hieraus leitet sich das perioperative Ziel ab, den Patienten - korrespondierend zur minimal-invasiven Koronarchirurgie - minimal-anästhesiologisch bei optimaler Sicherheit und hohem Komfort zu versorgen.
Nach 24 Eingriffen dieser Art möchten wir unser anästhesiologisches Konzept hier vorstellen, die Modifikationen betreffen.
Die Prämedikation: Entsprechend der Eingriffsdauer wird ein kurzwirksames Benzodiazepin (Midazolam 7.5 mg p.o.) 30 min vor Abruf gegeben. Das Monitoring: Neben dem Standardmonitoring bei thorakalen Eingriffen (Pulsoximeter, Atemwegsmonitoring mit endtidalem CO2, 5-Kanal-EKG mit ST-Segment-Analyse, arterielle Druckmessung, zentraler Venenkatheter) wird dem Patienten ein passagerer transvenöser Schrittmacher gelegt. Unter Berücksichtigung des OP-Feldes kleben wir externe Defibrillationselektroden auf.
Die Anästhesie: Zur Schlafinduktion geben wir Etomidate und Sufentanil, als nicht vagolytisches Relaxans wird Vecuronium eingesetzt. Isofluran und Lachgas folgen in balancierter Technik.
Die Beatmung: Die linke Lunge wird mittels Tücher komprimiert, so daß der Operateur eine ausreichende Sicht erhält. Der Gebrauch eines Doppellumentubus entfällt. Genaues Atemwegsdruckmonitoring und Blutgasanalysen sichern die Phase der Nahezu-Einlungen-Beatmung.
Die Antikoagulation: 100 I.E. Heparin/kg KG sind notwendig, um eine ACT von 200 sec zu erzielen. Antagonisiert wird auf eine Zielgröße von 180 sec.
Die Ischämiekonditionierung: Während der Probeokklusion des zu versorgenden Gefäßes erfolgt eine genaue Dokumentation der eventuellen Veränderungen im EKG, in der Erholungsphase bekommt der Patient Magnesium.
Die Herzfrequenz: Die Senkung der Herzfrequenz unter 60/min erfolgt mittels Esmolol, nur kurz benötigte Stillstände werden mit Adenosin induziert. Der Aufrechterhaltung des Koronarflow dienen Phenylephrin und Glyceronitrat.
Die Körpertemperatur: Die Voraussetzung zur zeitgerechten Extubation ist die ausreichende Körpertemperatur. Durch Reduktion des Frischgasflow auf 1L/min, durch Erhöhen der Raumtemperatur, durch Einsatz der Wärmematte und durch vorgewärmte Infusionen bleibt die Körpertemperatur größer als 35° C.
Die postoperative Schmerztherapie: Vor Wundverschluß erfolgt die Einlage eines Interkostalkatheters, über den 100 mg Bupivacain appliziert werden, gefolgt von 50 mg Bupivacain 6stdl. und
Die Beatmungszeit: Transport zur Intensivstation mit Extubation innerhalb der folgenden 60 Minuten.
Das anästhesiologische Vorgehen basiert auf drei Pfeilern: größtmögliche Sicherheit im Falle der Arrhythmie bzw. des Herzstillstandes punktgenaue anästhesiologische Führung des Patienten mit direkter Extubation nach Ankunft auf der Intensivstation einschließlich differenzierter Analgesietechnik.
Literatur:
[1] Gayes JM et al. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1996: 10:531-35
[2] GreenspunHG et al. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1996: 10:507-09
[3] Pawlowski J et al. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1997: 11:536-7 |
