Inhalt: | In den letzten Jahren wurde sich zunehmend um alternative Methoden zur Revaskularisation des Herzens bemüht, um das Operationstrauma für den Patienten zu verringern. Dies bezieht sich auf den direkten Zugangsweg sowie auf den Verzicht der extrakorporalen Zirkulation.
Von entscheidendem Vorteil für den Patienten ist unseres Erachtens nach weniger die Wahl des chirurgischen Zuganges als vielmehr der Verzicht auf die extrakorporale Zirkulation wichtig. Dies gilt insbesondere für Patienten mit deutlich erhöhtem operativen Risiko aufgrund verschiedener Begleiterkrankungen, z.B. neurologischer, pulmonaler oder renaler Natur, die so mit einer verminderten Komplikationsrate operiert werden können.
Die technische Herausforderung bei der Operation am schlagenden Herzen ist einmal die Erreichbarkeit des Zielgefäßes sowie die in diesem Areal dann notwendige Immobilisierung des Myokards zur Fertigung einer absolut sicheren Anastomose.
Für die Revaskularisation der Herzvorderwand (LAD, Diagonaläste) stehen reichlich Möglichkeiten zur Verfügung, dieses Verfahren ist mittlerweile etabliert. in einem nächsten Schritt sind jedoch auch Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen dieser schonenden Operationsmöglichkeit zuzuführen. Insbesondere ist die Revaskularisation der Herzhinterwand technisch anspruchsvoll sowohl im Hinblick auf das dafür notwendige »intelligente Instrumentarium« wie auch chirurgisch manuell.
Zur Durchführung stehen derzeit viele mehr oder weniger taugliche sowohl Mehrweg- als auch Einweg-Multifunktionssysteme zur Verfügung. In unserer Klinik sind derzeit die CTS-Systeme (Cardio Thoracic Systems) für den lateralen Zugang sowie für den medialen Zugang gebräuchlich, ebenso verschiedene Mehrweg-Multifunktionssysteme sowie das Octopus Tissue Stabilization System, welches zwei Gewebestabilisatoren mit 5 linear angeordneten Saugnäpfen umfasst, auf die dann über Saugschläuche ein variabler Sog bis -400 mm Hg ausgeübt werden kann. Dadurch wird das Myokard angesaugt und zwischen den beiden Saugnapfreihen entsteht eine immobile Zone. Die Gewebestabilisatoren werden dann über Gelenkarme mit flexiblen Kugelgelenken am OP-Tisch montiert, in einer Weiterentwicklung in miniaturisierter Form am Thoraxsperrer. Die anderen Stabilisationssystem arbeiten vornehmlich über »Stabilisationsplattformen« in Form eines etwa 2 - 3 cm großen Hufeisens, welches dann unter manuell mechanischem Druck auf das zu anastomosierende Areal gedrückt wird und in dieser Position dann über Flügelschrauben am Sperrer fixiert wird. Innerhalb des Hufeisens entsteht auch bei diesen Stabilisationssystemen eine immobile Zone.
Die Indikation zu einer Revaskularisation bei koronarer Ein- bis Dreigefäßerkrankung am schlagenden Herzen stellt sich für ein selektioniertes Patientengut mit hohem Risiko für neurologische Komplikationen, schwere pulmonale Erkrankungen, chronische Infektionen und bei Patienten mit kalzifizierter Aorta. Vermieden werden die Herz-Lungen-Maschine assoziierten Komplikationen in Form von neurologischen Komplikationen, embolischen Ereignissen, Störungen des Gerinnungssystems durch Komplementaktivierung und Störung der Plättchenfunktion, pulmonale Komplikationen in Form der Postperfusionslunge, zusammengefaßt also eine Senkung der Mortalität und der Morbidität für diese Hochrisikopatienten.
Die Inzidenz neurologischer Komplikationen beträgt in der Literatur zwischen 1% und 2%, bei konventionell operierten Patienten. Patienten, die am schlagenden Herzen operiert werden, tragen ein wesentlich geringeres Risiko.
Indikation für ein MIDCAB-Verfahren (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass) stellt sich bei der koronaren Eingefäßerkrankung, bzw. bei koronaren Mehrgefäßerkrankungen, die im Hybridverfahren operiert werden.
Alternative Schnittführungen zur konventionellen Sternotomie sind, um auch hier evtl. das Trauma zu verringern, die parasternale Thorakotomie, die partielle obere bzw. untere Sternotomie, die quere Sternotomie, sowie die anterolaterale Minithorakotomie links. Mittlerweile verbesserte Instrumentarien ermöglichen es, eine komplette Revaskularisation am schlagenden Herzen zu realisieren, dies wird auch zunehmend durchgeführt. Die unmittelbare Kontrolle der Bypasses im Anschluss an die Anastomosierung ist in unserer Klinik obligatorisch und wird mittels einer Doppler-Flußmessung durchgeführt.
Eine Konversion zur Herz-Lungen-Maschine kann notwendig werden bei einem tiefen intramyokardialen Verlauf eines Gefäßes, bei inadäquatem Zugang zum Zielgefäß, bedingt durch hämodynamische Instabilität, und bei der Entstehung von Arrhythmien beim Herausluxieren des Herzens zur Exposition des Zielgefäßes. Die Exposition der Hinterwand am schlagenden Herzen kann bei massiver Linksherzhypertrophie ebenfalls unmöglich sein.
In unserer Klinik wurden mittlerweile über 250 Patienten am schlagenden Herzen operiert. Während bundesweit 1997 die Incidenz der Revaskularisation am schlagenden Herzen noch bei 2% lag, operieren wir derzeit bereits ca. 15 % auf diese Weise mit großem Erfolg und werden diese Methodik konsequent einsetzen. |
