Erscheinungsort: | Jahresbericht 1999, Heerzzentrum Lahr/Baden,
Lahr, 2000, Seite:36-37 |
Inhalt: | Bei etwa 10 % aller Myocardinfarktpatienten tritt als Komplikation im Nekrosebereich eine aneurysmatische Aufweitung der betroffenen Wandregion, ganz überwiegend linksventrikulär auf. Risiken sind die offene Ruptur - meist letal -, die gedeckte Perforation mit Pericardtamponade, systemische Embolien und ventrikuläre Rhythmusstörungen.
Die oft begleitende Linksherzinsuffizienz ist zum einen Folge des meist ausgedehnteren Infarktes mit Verlust kontraktiler Masse, zum anderen begründet durch Dysfunktion des nichtinfarzierten Myocards, das ein ausreichendes effektives Schlagvolumen nur über eine erhöhte Wandspannung (LVEDP) und/oder erhöhte Herzfrequenz aufrechterhalten kann. Beides ist mit erhöhtem O2-Verbrauch verbunden, der bei häufig begleitender signifikanter KHK und reduzierter Coronarreserve nicht oder nur in Ruhe bedient werden kann.
Die Prognose dieser meist klinisch herzinsuffizienten Patienten ist schlecht: spontan versterben 52 % innerhalb eines Jahres (Consensus I - Studie), konservativ behandelt zwischen 19,5 und 24 % (V-HEFT und SOLVD-Studie).
Neben der erforderlichen Revaskularisation wirkt daher eine Aneurysmaresektion ökonomisierend auf die Herzarbeit und reduziert die lebensbedrohlichen Risiken, v. a. des plötzlichen Herztodes und Progression der Herzinsuffizienz. Bei metaanalytischer Durchsicht der Medline-Literatur 1995-2000 ergibt sich für 2576 publizierte Patienten eine perioperative Letalität von 5,8 %.
In unserer Klinik wurden 1996-1999 insgesamt 84 Aneurysmektomien durchgeführt, 1 Patient verstarb am 4. postoperativen Tag im Multiorganversagen nach irreversiblem Kammerflimmern, dieser Patient war bereits präoperativ 2 mal im Rahmen von ventrikulären Tachycardien reanimiert worden. Das entspricht einer perioperativen Letalität von 1,2 %.
Die Methode der linksventrikulären Reduktionsplastik nach Vincent Dor zeichnet sich durch die besten klinischen Ergebnisse aus und wird daher im Herzzentrum Lahr/Baden trotz erhöhtem technischen Aufwand und Anspruch mit gutem Erfolg (s.u.) angewandt. Hierbei wird das adyskinetische Areal nicht nur ausgeschaltet sondern reseziert sowie anschliessend durch eine 3-dimensionale Patch-Plastik eine möglichst physiologische Ventrikelarchitektur rekonstruiert, die dem viablen und zumeist gleichzeitig revaskularisierten Myocard optimale Arbeitsbedingungen und Remodelling-Voraussetzungen schafft. Dies wurde in zahlreichen Untersuchungen inzwischen belegt.
1999 wurden in unserer Abteilung bei n=22 Patienten, 7 Frauen und 15 Männern im Alter von median 65 (Range: 46-78 Jahren) linksventrikuläre Reduktionsplastiken nach Dor durchgeführt, bei n=2 als isolierte Operation, bei n=20 als Kombinationseingriff mit aortocoronaren Bypasses mit median 2,5 Grafts (Range: 1-6). Präoperativ befanden sich 14/22 Patienten im NYHA Stadium III und IV, postoperativ alle im Stadium I und II. Die Tabelle zeigt die relevanten hämodynamischen Daten: |
| | | median | range | delta | % |
|---|
LVED | prä
post | 65,3 mm
58,3 mm | 45 - 79
47 - 76 | -
7 mm | -
-10,7 | EDV | prä
post | 221,6 ml
146,3 ml | 97 - 344
88 - 266 | -
75,3 ml | -
-34 | ESV | prä
post | 166,8 ml
88,1 ml | 41 - 281
44 - 183 | -
78,7 ml | -
-47 | SV | prä
post | 54,8 ml
58,1 ml | 32 - 80
38 - 87 | -
3,3 ml | -
6 | EF | prä
post | 31 %
44,2 % | 13 - 55
31 - 66 | -
13,2 % | -
43 | LVED = enddiastolischer Durchmesser des LV
EDV = enddiastolisches Volumen
ESV = endsystolisches Volumen
SV = Schlagvolumen
EF = Ejaktionsfraktion |
|
| Die Verbesserung der Ejektionsfraktion als Maß für die linksventrikuläre Kontraktionsfähigkeit resultiert somit maßgeblich aus der Volumenverkleinerung sowohl diastolisch als auch mehr noch systolisch, weniger aus dem Zuwachs des absoluten Schlagvolumens. Hiervon profitieren vor allem Patienten mit präoperativ massiv eingeschränkter Ventrikelfunktion, sowohl mit als auch ohne gleichzeitige Revaskularisation. Berücksichtigt man die hohe Mortalität und Morbidität dieser Patienten unter konservativer Therapie, stellt die linksventrikuläre Reduktionsplastik trotz erhöhten perioperativen Risikos eine sichere und effektive Methode zur Behandlung von Patienten mit Postinfarkt - Aneurysmen und eingeschränkter Ventrikelfunktion dar. |
