Inhalt: | Bedingt durch die Fortschritte der kardiochirurgischen Operationstechniken und der perioperativen Intensivtherapie können heutzutage auch Patienten mit unterschiedlichen Begleiterkrankungen von herzchirurgischen Eingriffen profitieren.
Ein besonderes Problem stellen nach wie vor Patienten mit vorbestehender renaler Funktionseinschränkung dar. Der non-pulsatile Blutfluss während der extrakorporalen Zirkulation sowie die Freisetzung unterschiedlichster Mediatoren stellen ein zusätzliches Trauma für die kompromittierte Nierenfunktion dar, so dass es postoperativ häufig zu einem akuten Nierenversagen mit Anstieg der harnpflichtigen Substanzen und Überwässerung kommt.
Auch heute noch hat das akute Nierenversagen eine Letalität von 60-80%, so dass wir beim Versagen konservativer Massnahmen (Diuretikatherapie, Katecholamine) frühzeitig invasive Eliminationsverfahren einsetzen.
Die unserer Klinik praktizierte kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration ist ein pumpengestütztes extracorporales Filtrationsverfahren, bei dem analog zur Dialyse harnpflichtige Substanzen eliminiert werden, indem Blut und Dialysat gegenläufig an einer hochpermeablen Membran entlangfliessen.
Bedingt durch die im Vergleich zur konventionellen Dialyse erhöhte Ultrafiltratproduktion können darüberhinaus grosse Mengen überschüssiger Flüssigkeit aus dem Körper entfernt werden. Durch den kontinuierlichen Entzug von Flüssigkeit wird das Verfahren auch vom hämodynamisch instabilen Patienten gut toleriert und ist die Methode der Wahl zur Behandlung des akuten Nierenversagens beim kritisch kranken Intensivpatienten.
Insbesondere beim septischen Patienten und beim Patienten mit Low-Cardiac-Output hat die kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration entscheidende Vorteile gegenüber einer intermittierend durchgeführten Hämodialyse.
Im Herzzentrum Lahr/Baden wird die lndikation zur kontinuierlichen veno-venösen Hämodiafiltration gestellt, wenn es im Laufe der postoperativen Behandlung zu einem Anstieg der Retentionswerte (Kreatinin >2,5 mg/dl und/oder Harnstoff >200 mg/dI) oder einem Rückgang der Diurese unter 1 ml/kg Körpergewicht für mehr als 3 Stunden kommt, ohne dass sich auf konservative Maßnahmen eine Besserungstendenz zeigt.
Das praktische Vorgehen ist folgendes: über eine V. femoralis oder eine V. jugularis interna wird ein Shaldon-Katheter (grosskalibriger Doppellumenkatheter für hohe Flussraten) mittels Seldinger-Technik eingebracht und an den extracorporalen Kreislauf angeschlossen. Über eine Rollerpumpe wird das heparinisierte Blut durch den Hämofilter transportiert und fließt dann zum Patienten zurück. Der Druck im System wird kontinuierlich überwacht, mehrere Luft- und Thrombendetektoren verhindern eine Embolisierung des Patienten.
Während der Hämodiafiltration werden Ein- und Ausfuhr des Patienten stündlich bilanziert, Harnstoff, Kreatinin, Quick und PTT werden 2x täglich bestimmt. Da auch Antibiotika und andere Medikamente über den Hämofilter eliminiert werden, führen wir eine engmaschiges Drug-Monitorung durch und passen die Medikamenten-Dosierungen entsprechend an.
Im Jahr 1999 wurden im Herzzentrum Lahr/Baden 1881 Patienten am offenen Herzen operativ versorgt. Bei 129 dieser Patienten (6,85 %) bestand präoperativ eine Retentionsstörung mit Serumkreatininwerten >1,5 mg/dI. 14 Patienten (0,74 %) waren bereits präoperativ dialysepflichtig und wurden auch postoperativ hämodialysiert (s.u.).
59 Patienten wurden postoperativ hämodiafiltriert, dies sind 3,14 % aller Patienten, bei denen ein Eingriff mit extracorporaler Zirkulation durchgeführt wurde.
Die kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration wurde durchschnittlich über 7,5 (1-50) Tage durchgeführt, danach kam es zu einer Normalisierung der Nierenfunktion auf das präoperative Niveau bzw. zu einem Wiedereinsetzen der Diurese. Eine Patientin war bei Verlegung in eine externe Klinik noch dialysepflichtig, nach einigen Wochen setzte bei ihr die Diurese wieder ein, so dass kein Patient auf Dauer dialysepflichtig blieb.
Von den 129 Patienten mit präoperativer Retentionsstörung zeigten insgesamt 42 auch postoperativ erhöhte Retentionswerte (32,6 %), bei 21 dieser Patienten (16,28 %) aller Patienten mit präoperativ bestehender Retentionsstörung und 35,6 % aller Fälle von Hämodiafiltration) kam es zu einem akuten Nierenversagen, das mit kontinuierlicher veno-venöser Hämodiafiltration behandelt wurde.
Bei den übrigen 38 Patienten (64,4 % aller Fälle von Hämodiafiltration) trat das akute Nierenversagen ohne präoperative Störung der Nierenfunktion auf, hier waren insbesondere Patienten betroffen, die entweder ein höheres Lebensalter aufwiesen oder bei denen prä- oder postoperativ ein low-cardiac-output bestanden hatte.
In den Fällen, in denen ein Patient bereits präoperativ dialysepflichtig war, wurde auch postoperativ eine Hämodialyse (n=14) durchgeführt. Auf eine Hämofiltration wurde bei diesen Patienten verzichtet, um sie durch das Risiko eines zusätzlichen Gefässzuganges nicht zu gefährden. In wenigen Einzelfällen wurde eine Hämodialyse erforderlich, weil alle Rollerpumpensysteme ausgelastet waren, in keinem Falle musste ein Patient hämodialysiert werden, weil die Flüssigkeitselimination und /oder die Elimination harnpflichtiger Substanzen mittels Hämodiafiltration nicht ausreichend war.
Es wurden keinerlei auf die Hämodiafiltration zurückzuführenden Komplikationen beobachtet. Durch streng aseptisches Vorgehen bei der Gefässpunktion und täglichen sterilen Verbandswechsel konnten septische Katheterkomplikationen vermieden werden. Das interne Monitoring des von uns verwendeten Rollerpumpensystems ermöglicht es, hämofilterbedingte Gefährdungen des Patienten frühzeitig zu erkennen und zu verhindern.
Von den 129 Patienten mit präoperativ bestehender Retentionsstörung verstorben 10 innnerhalb von 30 Tagen post operationem (7,75 %), die Letalität in dieser Gruppe ist im Vergleich zu einer Gesamtletalität von 2,0 % deutlich erhöht. Bei 7 dieser Patienten war postoperativ eine Hämodiafiltration durchgeführt worden, bei den übrigen drei war keine Hämodiafiltration erforderlich.
Aus der Gruppe der 59 postoperativ hämodiafiltrierten bzw. hämodialysierten Patienten verstarben 17 Patienten (28,8 %). Diese deutlich erhöhte Mortalität erklärt sich dadurch, dass die Hämodiafiltration häufig aufgrund von Low-Cardiac-Output oder septischen Komplikationen erforderlich wurde.
Die genaue lnzidenz des akuten Nierenversagens in unserem Patientengut und die prädisponierenden Risikofaktoren sollen in einer prospektiven Studie geklärt werden.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die im Herzzentrum Lahr/Baden durchgeführte kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration eine für den Patenten schonende und effektive sowie risikoarme Therapie darstellt. |
