Das perioperative Management bei OPCAB L. Bonna und U. Buhmann
Als weiterer Schritt zur Risikominimierung in der Koronarchirurgie nimmt die Off Pump Coronary Artery Bypass Methode (OPCAB) ständig an Bedeutung zu. So wurden in unserer Klinik im Jahr 1997: 97, im Jahr 1998: 128 und im Jahr 1999: 184 OPCAB-Operationen durchgeführt.
Durch den Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine (HLM) entfallen die fakultativ schädlichen Auswirkungen der extrakorporalen Zirkulation wie z. B: (Gerinnungsaktivierung, Hämolyse, Thrombozytenfunktionsstörungen, systemische Entzündungsreak-tionen »SIRS«, neurologische Defizite).
Der postoperative Krankenhausaufenthalt der OPCAB-Patienten verkürzt sich unter anderem auch dadurch, dass die Narkoseführung adaptiert wird.
Der Patient wird postoperativ zu jedem Zeitpunkt extubationsfähig (fast track recovery) sein. Die mittlere Nachbeatmungszeit lässt sich so um 50% kürzen.
Das anästhesiologische Management sieht folgendes Procedere vor:
Eine adaptierte Prämedikation (Midazolam 7,5 mg p.o.)
Monitoring: EKG mit V5-Ableitung und ST-Segment-Analyse, Pulsoximetrie, Beatmungsmonitoring, Temperaturüberwachung, invasive Blutdruckmessung, zentralvenöser Katheter, Ein schwemmkatheter (evtl. kontinuierliche HZV-Messung), Blasenkatheter.
Narkose: gut steuerbare Narkotika (Propofol, Remifentanil, Atracurium Vecuronium, Isofluran).
Die Beatmung wird im IPPV Modus mit einem reduzierten Frischgasflow von weniger als 2 l/min durchgeführt.
Zur Hypothermieprophylaxe werden halbgeschlossene Narkosesysteme, warme Infusionen, konvektive Aufwärmungssysteme und eine erhöhte Raumtemperatur eingesetzt.
Die Sicherung der hämodynamischen Stabilität ist von grösster Bedeutung und die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts zwischen Vorlast, Inotropie und Nachlast erfordert ein optimales Zusammenspiel zwischen Anästhesisten und Chirurgen. Durch das Luxieren des Herzens nimmt das Schlagvolumen und demzufolge das Herzzeitvolumen und der Perfusionsdruck ab. Um das zu kompensieren, ist eine rechtzeitige, ausreichende Volumengabe verknüpft mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Trendelenburglage unerlässlich. Die Füllungsdrücke bleiben im oberen Normbereich. Durch die Auswahl der Narkotika und durch die bewusste Volumensubstitution ist die Herzfrequenz gut zu kontrollieren. Bei Bedarf setzen wir als ß-Blokker Esmolol ein. Die Indikation für Adenosin ergibt sich immer weniger. Als Arrhythmieprophylaxe kann eine kontinuierliche Gabe von Lidocain abgewogen werden. Während der Probe okklusion zur Ischämiekonditionierung erfolgt eine genaue Dokumentation der eventuellen Veränderungen im EKG. In der Erholungsphase erhalten alle Patienten Magnesiumsulfat. Die Heparinisierung erfolgt mit 375 IE/kg KG, antagonisiert wird 1:1.
Zur Schmerztherapie werden Opioiden (Dipidolor, Dolantin) mit schwach wirksamen Analgetika kombiniert, ergänzend wird ein Intercostalkatheter gelegt.